O consumidor que contrata um plano de saúde espera acesso aos exames, tratamentos e cirurgias indicados pelo médico. Quando ocorre a negativa, surgem dúvidas sobre direitos, deveres e quais providências podem ser adotadas dentro da lei.
Nesse post:
Consumidor e planos de saúde: como funciona essa relação
A relação entre consumidor e plano de saúde é considerada, como regra, uma relação de consumo. Por isso, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos firmados com operadoras privadas.
A exceção são os planos de autogestão, que não se submetem às normas do CDC, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.
Principais motivos usados para negar exames ou cirurgias
As operadoras costumam alegar algumas justificativas recorrentes para negar cobertura.
Procedimento fora do rol da ANS
O rol da ANS é considerado taxativo mitigado. Isso significa que ele serve como referência mínima, mas pode ser afastado em situações específicas, desde que atendidos critérios técnicos, científicos e médicos.
Carência contratual
A carência é válida quando prevista em contrato e respeitados os prazos legais. Em casos de urgência e emergência, o prazo máximo costuma ser de 24 horas após a contratação.
Doença ou tratamento preexistente
A negativa não é automática. A operadora deve demonstrar que houve omissão de informações relevantes no momento da contratação.
Cláusulas contratuais abusivas
Cláusulas que limitam direitos essenciais ou colocam o consumidor em desvantagem exagerada podem ser consideradas abusivas e passíveis de questionamento.
O que o consumidor deve fazer ao receber a negativa
Diante da negativa de exame ou cirurgia, alguns passos são fundamentais.
Solicite a negativa por escrito
O plano de saúde deve informar, de forma clara e fundamentada, o motivo da negativa.
Separe os documentos necessários
- Prescrição médica detalhada
- Relatórios e laudos médicos
- Contrato do plano de saúde
- Carteirinha do plano
- Comprovantes de pagamento
Verifique os prazos da ANS
A ANS estabelece prazos máximos para autorizações. O descumprimento pode caracterizar falha na prestação do serviço.
Registre reclamação na ANS
A reclamação administrativa pode levar à reanálise da negativa pela operadora, embora não exista garantia de solução.
Quando é possível recorrer ao Judiciário
Se a negativa persistir e houver risco à saúde do consumidor, é possível buscar o Judiciário para análise do caso concreto. Em situações urgentes, pode ser avaliada a possibilidade de tutela de urgência, desde que preenchidos os requisitos legais.
Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando o contrato, a indicação médica e a legislação vigente.
Negativa de plano de saúde e danos morais
A negativa indevida pode gerar indenização por danos morais, mas isso não ocorre de forma automática. É necessário demonstrar que a conduta do plano ultrapassou o mero aborrecimento e causou sofrimento, angústia ou risco à saúde.
Direitos e deveres do consumidor
Direitos do consumidor
- Informação clara e adequada
- Cobertura conforme contrato e legislação
- Atendimento dentro dos prazos estabelecidos
Deveres do consumidor
- Informar corretamente seus dados na contratação
- Manter o pagamento em dia
- Cumprir as regras contratuais
Perguntas frequentes
O plano pode negar cirurgia indicada pelo médico?
Depende do caso. A negativa precisa estar amparada em cláusula válida e na legislação vigente.
A alegação de rol da ANS é sempre válida?
Não. O rol é taxativo mitigado e admite exceções em situações específicas.
Posso pagar o procedimento e pedir reembolso depois?
Em alguns casos, sim, conforme o contrato e as circunstâncias da negativa.
Reclamar na ANS resolve?
Pode levar à reavaliação do pedido, mas não há garantia de deferimento.
Toda negativa gera indenização?
Não. A indenização depende da análise do caso concreto.
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Conclusão
A negativa de exame ou cirurgia pelo plano de saúde não deve ser aceita sem análise. O consumidor possui direitos previstos em lei e pode buscar orientação jurídica para avaliar as medidas cabíveis conforme as particularidades do seu caso.
